Архив рубрики Хирургические инфекции

Нерассасывающиеся нити. Шелковые нити. Синтетические нити.

Нерассасывающиеся нити. Шелковые нити. Синтетические нити.

Шелковые нити изготавливают из натурального шелка-сырца. Для увеличения прочности нитей добавляют небольшое количество волокон хлопка. Выпускаются как крученые, так и плетеные нити одиннадцати номеров — от 7/0 до 8. Шелк № 3/0 имеет диаметр нити 0,13 мм. его прочность на разрыв составляет не менее 370 г, диаметр самой толстой нити (№ 8)— 0,77 мм, прочность на разрыв— 10 500 г.

Дренирование плевральной полости — торакостомия. Постановка, уход за дренажной трубкой

Дренирование плевральной полости — торакостомия. Постановка, уход за дренажной трубкой

Установка и уход за торакостомической трубкой являются основой помощи пациентам с травмой груди. Стандартным местом введения плевральной дренажной трубки является средняя подмышечная линия в пятом или шестом межреберном промежутке. Причины выбора этой локализации следующие. Во-первых, обычно это безопасное место выше диафрагмы. Во-вторых, это — область с самой тонкой мускулатурой грудной стенки, что позволяет выполнить более быстрое и менее болезненное введение трубки, чем это можно было бы сделать более кпереди или кзади. Адекватное расположение пациента поможет в установке торакостомической трубки. У пациентов, лежащих на спине на длинной спинальной доске, при необходимости экстренной установки трубки, ипсилатеральную руку необходимо поднять и завести за голову, насколько возможно. Это дополнительно «открывает» пространство между широчайшей мышцей спины и грудной мускулатурой, и создает лучшее окно для введения.

У женщин следует постараться отодвинуть молочную железу, чтобы избежать введения плевральной дренажной трубки через боковую ткань молочной железы. У пациентов с проникающей травмой или у тех, позвоночный столб которых не поврежден, поднятие половины грудной клетки на 15-20° заметно увеличивает простоту введения и возможность установки трубки. Выбранную область нужно очистить антисептическим раствором и обезболить. Мы обычно используем 10 мл 1% лидокаина и инфильтрируем все слои грудной стенки, включая поверхность ребер, межреберные мышцы и плевру. Полезный прием продления анестезии, связанной с введением плевральной дренажной трубки, особенно при переломах ребер, состоит в смешивании лидокаина с бупивакаи-ном, что по существу создает межреберную блокаду. Это выполняется без беспокойства о поступлении препарата в плевральную полость, так как вводится плевральная дренажная трубка.

При достаточном гемодинамическом и дыхательном статусе для подкрепления местного обезболивания может использоваться седация сознания морфином и мидазоламом. Кроме того, если позволяет время, создание межреберной блокады (бупивакаином) кзади от предполагаемого места введения может сделать введение и раннее лечение менее болезненным. Также, по нашему опыту, простота установки плевральной дренажной трубки непосредственно связана с дискомфортом пациента. Частично это происходит потому, что пациенты сильно сокращают мышцы грудной стенки из-за боли и резко суживают межреберные промежутки. Некоторые стандартные тексты рекомендуют выполнять разрез кожи на одно-два межреберных пространства ниже межреберья предполагаемого для введения трубки. Это создает подкожный туннель, способствующий герметизации канала трубки, но мы полагаем, что этот маневр вообще не нужен. Это легче сделать в операционной или у седированных пациентов на ИВЛ, чем у активных пациентов. Наконец, в действительности эти туннели не влияют на частоту развития рецидивных пневмотораксов после удаления плевральной дренажной трубки.

Особенности послеоперационного ведения пациентов с ранениями шеи

Особенности послеоперационного ведения пациентов с ранениями шеи

В раннем послеоперационном периоде у пострадавших с ранением шеи в первую очередь обращают внимание на состояние сосудов и профилактику гнойных осложнений. У пострадавших с наложенными сосудистыми швами назначают гепарин по 5000 ЕД 6 раз в сутки на протяжении 3-4 сут, затем 4 раза в сутки еще на 3-4 сут. При ранениях первой зоны шеи в первые сутки после операции необходимо выполнять контрольную рентгенографию груди или ультразвуковое исследование плевральных полостей. Дело в том, что физикальные и лучевые методы обследования пациентов при поступлении могут не выявить наличия патологического содержимого в плевральных полостях из-за его малого объема. Но в последующие 4-6 ч этот объем будет постепенно нарастать, и, не распознанный вовремя, станет причиной серьезных трудностей в лечении.

Ультразвуковой метод исследования незаменим для диагностики таких патологических процессов в сосудах шеи, как тромбоз вен в месте их катетеризации или вен и артерий в области сосудистых швов. Мы располагаем наблюдением, в котором ультразвуковое доплеровское исследование в послеоперационном периоде выявило критический стеноз общей сонной артерии в месте наложения швов на дефект ее стенки, что потребовало выполнения сосудистыми хирургами реконструктивной операции. Еще в одном наблюдении ультразвуковое исследование позволило диагностировать формирование ложной аневризмы внутренней сонной артерии вследствие нераспознанного повреждения сосуда при первичной хирургической обработке колотого ранения второй зоны шеи (пациент переведен из другого стационара).

Однако при выполнении УЗИ у лиц пожилого и старческого возраста следует иметь ввиду, что патологические изменения сосудов в области ранения могут быть следствием атеросклеротического поражения и эти признаки необходимо дифференцировать. При осуществлении контроля за процессом заживления и диагностики возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде может потребоваться эзофагоскопия. Показанием к ее применению является подозрение на наличие не диагностированного во время операции повреждения пищевода. Мы располагаем несколькими такими наблюдениями, причем в одном из них подозрение было подтверждено и пациент был оперирован повторно.

Ушивание брюшной стенки. Техника ушивания лапаратомной раны.

Ушивание брюшной стенки. Техника ушивания лапаратомной раны.

Лапаротомию — вскрытие брюшной полости—производят для осуществления того или иного оперативного вмешательства в брюшной полости или в целях диагностики. В зависимости от анатомического расположения органа брюшной полости, на котором предполагается выполнить операцию, характера последней применяют различные лапаротомические разрезы — продольные, поперечные, косые. Техника ушивания брюшной полости будет разной в зависимости от вида лапаротомии, ушивание продольных лапаротомных разрезов.

Из продольных лапаротомии наиболее часто применяют верхнюю срединную лапаротомию, которая обеспечивает хороший доступ к большинству органов верхнего этажа брюшной полости. При этом от мечевидного отростка до пупка рассекают кожу, подкожную основу, белую линию живота, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальный листок брюшины. Иногда при верхней срединной лапаротомии разрез выполняют книзу, обходя пупок слева, а в отдельных случаях — справа. Ушивать операционную рану при верхней срединной лапаротомии нужно послойно, помня о том. что первичным натяжением срастаются только однородные ткани. Рану ушивают, начиная с нижнего края, трехрядным швом;

Доступ при экстренной торакотомии. Разрезы

Доступ при экстренной торакотомии. Разрезы

При эмпирической необходимости операции по поводу повреждения груди у нестабильного пациента с травмой хирург выбирает доступ в предполагаемом направлении, руководствуясь собственным опытом. Для брюшной полости эффективным разрезом при травме является срединная лапаротомия. Однако при грудной травме доступно много разрезов. Они включают переднебоковую торакотомию, чрезгрудинную переднебоковую торакотомию, заднебоковую торакотомию, разрез «в виде книги» (переднебоковая торакотомия, частичная верхняя стернотомия с продлением выше ключиц) и срединную стернотомию. Левая переднебоковая торакотомия — эффективный разрез для реанимации в состоянии острого повреждения или остановки сердца.

Примеры выбора тактики при сочетанных ранениях шеи, груди

Примеры выбора тактики при сочетанных ранениях шеи, груди

Приводим пример неверно выбранной тактики при сочетанном ранении груди и шеи. Больной, 50 лет, поступил в состоянии геморрагического шока, с множественными колото-резаными ранами шеи и левосторонним торакоабдоминальным ранением. Хирург недооценил тяжесть ранения шеи с продолжающимся наружным кровотечением и в первую очередь, дренировав плевральную полость, приступил к лапаротомии с целью ревизии органов брюшной полости. Значительной кровопотери в брюшную полость не оказалось, в то время как, приступив к ревизии ран шеи во вторую очередь, он обнаружил повреждение левой внутренней сонной артерии и левой внутренней яремной вены. На стенку внутренней сонной артерии наложен боковой шов, внутренняя яремная вена перевязана.

Тактика при огнестрельных ранениях груди и живота — объем операции

Тактика при огнестрельных ранениях груди и живота — объем операции

Эффективность хирургической помощи при огнестрельных ранениях груди и живота зависит, во-первых, от времени, прошедшего с момента травмы до оказания помощи в полном объеме и, во-вторых, от организации оптимальной неотложной помощи в первые часы после поступления пострадавшего в стационар. В большинстве наших наблюдений время с момента ранения до поступления в Институт колебалось от 10 до 60 мин. Причем 352 пострадавших (85,8% от числа лиц с проникающими ранениями) при поступлении находились в состоянии травматического шока разной степени тяжести. Всего 9 пострадавших были доставлены более чем через 3 ч с момента ранения; одна больная с непроникающим слепым ранением грудной стенки малокалиберной пулей обратилась за помощью через 24 ч после ранения. Срок с момента поступления пострадавших до начала операции составлял от 5 до 40 мин, в среднем 12 мин. Пострадавшие с нарушениями дыхания и нестабильной гемодинамикой доставлялись бригадами скорой медицинской помощи непосредственно в операционный блок, минуя реанимационное и тем более приемное отделение.

Контроль повреждений при травме груди. Пальцевая торакотомия

Контроль повреждений при травме груди. Пальцевая торакотомия

Тактика контроля повреждений в брюшной полости состоит в том, что хирургическая процедура ограничивается экстренными манипуляциями, обычно по остановке кровотечения, которое потенциально смертельно, с последующей отсроченной повторной операцией после стабилизации состояния пациента. Доступы для контроля повреждений в груди включают легочную трактотомию с выборочной перевязкой сосудов, чтобы избежать формальной резекции, резекцию доли легкого en masse сшивающим аппаратом, перекрут ворот легкого, тампонирование грудной полости, установку внутрисосудистых шунтов, широкое дренирование при повреждениях пищевода, ушивание повреждений сердца и быструю технику закрытия.

Показания к торакотомии при травме. Острые, неострые

Показания к торакотомии при травме. Острые, неострые

Торакотомия может быть показана при острых или хронических состояниях. Показания к торакотомии при острой травме груди основываются на анамнестических и физикальных данных, результатах рентгенографического исследования и клиническом состоянии пациента. Такое клиническое состояние как тампонада перикарда, распознается по классическим физикальным данным — гипотензии, слабой амплитуде пульса и приглушению сердечных тонов. Эти находки, в сочетании с близостью к стационару, являются адекватными показаниями к операции. К сожалению, на практике клиническая картина не всегда однозначна. Парадоксальный пульс или просто потеря пульса на лучевой артерии при глубоком дыхании могут указывать на тампонаду. Выявление гемоперикарда при выполняемом хирургом УЗИ делает диагноз тампонады намного более определенным.

Диагностика гнойных и септических осложнений ранений шеи, груди и живота

Диагностика гнойных и септических осложнений ранений шеи, груди и живота

Все осложнения послеоперационного периода можно разделить на неспецифические, связанные с неблагоприятным течением посттравматического процесса («травматической болезни»), и специфические осложнения, присущие только ранениям определенных анатомических областей. Послеоперационные осложнения при сочетанных ранениях шеи, груди и живота в наших наблюдениях имели место у 18,7 % пациентов, причем у одного пациента наблюдали от 1 до 5 различных осложнений. Причиной острой дыхательной недостаточности, развивающейся в раннем послеоперационном периоде, чаще всего являются ателектазы ткани легкого, гипергидратация, острый респираторный дистресс-синдром и пневмония.